Herhaalrecepten – Huisartsenpraktijk Blessing & Helmers – Moergestel
Header afbeelding
Raadhuisstraat 32b 5066 AP Moergestel Tel:013 513 1204 | Bij spoed toets 1

Herhaalrecepten

Met het onderstaande formulier kunt u alleen chronische medicatie, voorgeschreven door uw huisarts, herhalen. Bent u onder behandeling van een specialist en is uw medicatie op, dan kunt u een herhaling aanvragen bij de poli-assistente van uw behandelaar. Tip: hoeft u maar eenmaal per jaar op controle bij uw specialist, vraag dan om een jaarrecept. Dit is een recept met herhalingen. Hiermee kunt u, zonder tussenkomst van ons, voor een jaar lang uw medicatie herhalen bij de apotheek. 

Stap 1 van 4
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 4
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 4
Herhaalrecepten toevoegen

Medicijn (1)

Informatie apotheek

Bezorgen

Stap 4 van 4
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Herhaalrecepten gegevens

Naam
Gebruik per dag
Sterkte

Informatie apotheek

Naam apotheek
Opmerkingen
Bezorgen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Aanvragen' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord